分泌性中耳炎

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案例分享过敏性鼻炎患儿治疗一波三折, [复制链接]

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本文作者:陈玥

本文审阅:陈爱欢

过敏性鼻炎是常见的上呼吸道过敏性疾病,其发病率在全球范围内呈逐年上升的趋势,至少影响全球10%-30%的人口,已成为全球性的健康问题。过敏性鼻炎明显影响患者的生活质量,降低工作和学习效率,并可引发鼻窦炎、鼻息肉、眼结膜炎、中耳炎、慢性咳嗽、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)等多种疾病。过敏性鼻炎与哮喘密切相关,20-40%过敏性鼻炎患者同时患有哮喘,70-80%哮喘患者同时患有过敏性鼻炎。过敏性鼻炎是发展为哮喘的重要危险因素,过敏性鼻炎也是哮喘控制不良的重要原因。因此,有效控制过敏性鼻炎具有重要的临床意义。过敏性疾病的治疗强调药物治疗与非药物治疗相结合,在药物治疗的基础上,过敏原回避和患者教育同样重要。今天与大家分享一例过敏性鼻炎患儿诊疗过程中遇到的“曲折”,希望能给医生同道及家长朋友们提个醒,当治疗过敏性鼻炎过程中碰到相似的棘手“难题”时,会想到这一“罪魁祸首”。病历简介患儿男,7岁,因“反复鼻塞、流清水样涕、喷嚏、鼻痒,间有夜睡打鼾2年”于年5月第一次就诊。患儿从5岁开始出现反复鼻塞、流清水样涕、阵发性连串喷嚏、鼻痒,间有夜睡打鼾,无明显张口呼吸,症状以冬、春季好发。体格检查发现鼻粘膜明显苍白,双侧下鼻甲肿胀,堵塞鼻腔约1/2。双侧扁桃体无明显肿大,咽后壁滤泡增生明显,呈“鹅卵石样”改变,咽后壁未见分泌物附着。心、肺体检无异常发现。过敏原检测结果显示:屋尘螨特异性IgE水平5级、粉尘螨特异性IgE水平6级。未做真菌过敏原检测。上气道呼出气一氧化氮(FnNO)检测结果:ppb。诊断:过敏性鼻炎诊断依据:(1)反复出现鼻塞、流清水样涕、阵发性连串喷嚏、鼻痒;(2)体格检查发现鼻粘膜明显苍白,双侧下鼻甲肿胀,堵塞鼻腔约1/2。咽后壁滤泡增生明显,呈“鹅卵石样”改变;(3)过敏原检测显示尘螨致敏,上气道呼出气一氧化氮(FnNO)升高。治疗经过依据患儿过敏原检测结果显示尘螨致敏,给予患儿家长尘螨回避建议,同时予以生理海盐水鼻腔冲洗及鼻用激素(内舒拿:糠酸莫米松鼻喷剂)每天每侧鼻孔1喷治疗,鼻炎症状逐渐改善,至症状控制良好后鼻用激素改为按需使用,生理海盐水鼻腔冲洗频次依据症状和冲洗时是否有分泌物而定,通常每天1-2次。鼻炎症状一度维持良好控制。约从年3月起,患儿再次反复出现明显鼻塞、流清水样涕、阵发性连串喷嚏、鼻痒、眼痒、眼结膜充血、眼部水样分泌物增多。再次每天规律使用鼻用激素(内舒拿,每天每侧鼻孔1喷),联合口服白三烯受体拮抗剂(顺尔宁)、第二代抗组胺药(氯雷他定)治疗,并使用盐酸氮卓斯汀滴眼液滴眼,每天坚持生理海盐水鼻腔冲洗,但过敏性鼻炎和过敏性结膜炎症状迁延反复,难以有效控制。过敏性鼻炎控制不佳的原因探寻:过敏性鼻炎鼻用激素等药物治疗控制不良的常见原因包括:鼻用激素使用方法不正确、用药依从性差、持续暴露于过敏原环境中、无使用盐水鼻腔冲洗辅助治疗(鼻腔内有分泌物阻隔,鼻用激素难以到达鼻腔深部,并影响鼻黏膜药物吸收,盐水鼻腔冲洗有助于清除鼻内分泌物、过敏原、病原体,并改善粘液纤毛清除功能,是过敏性鼻炎有效的辅助治疗)等。我们对这些原因进行逐一排查,初步判断患儿过敏性鼻炎控制不良的主要原因为持续暴露于过敏原环境中。基于患儿过敏原检测显示为尘螨致敏,我们再次核实家长是否有坚持落实之前我们为其制定的尘螨防控措施,包括:每1-2周清洗空调过滤网1次,每1-2周用60°C或以上高温水清洗床单、被单、枕巾等床上用品1次,避免使用地毯、布艺家具(例如:布沙发),不玩毛绒玩具等。家长表示一直遵医嘱执行,并定期请专业人员上门进行尘螨监测与防控。初步排除高水平尘螨过敏原持续暴露这一原因后,我们再进一步仔细询问近期居家环境是否有改变,有无新养宠物,有无添置新的家具,有无家居重新装修……,家长也跟着我们提的问题一一回想排查。突然,家长给我们提供了这一重要线索:患儿居室的墙纸发霉了,有较多的黑色霉斑。由于霉菌是华南地区常见的过敏原之一,因此,我们聚焦于患儿居室发霉的墙纸,建议家长尽快把发霉的墙纸清除。家长听从我们的建议,把发霉的墙纸清除后,患儿过敏性鼻炎和过敏性结膜炎症状逐渐改善,约1个月后患儿复诊时,已无鼻塞、流涕、连串喷嚏、鼻痒、眼痒、眼红等症状,体格检查显示鼻黏膜苍白、下鼻甲肿胀等体征明显改善,眼结膜无充血、眼部无异常分泌物。基于清除发霉墙纸后患儿过敏性鼻炎和过敏性结膜炎症状逐渐改善并得到有效控制,证实患儿症状反复迁延、难以有效控制是由于霉菌过敏原的持续暴露所致。本病例带给我们的主要提示:过敏性鼻炎的治疗,除了药物治疗外,要同时重视过敏原回避措施;过敏性鼻炎药物治疗控制不良时,需要综合分析、逐一排查可能的原因,例如:再次核实诊断是否明确、鼻喷药物使用方法是否正确、用药依从性是否良好、是否持续暴露于过敏原等不良环境、是否有辅以盐水鼻腔冲洗等;霉菌是华南地区常见但常被忽视的过敏原,在过敏性疾病诊治过程中,尤其是治疗效果欠佳时,除了
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